如题所述
2021年10月广州市发布了《广州市城乡居民社会医疗保险办法》,与之前的城乡居民医疗保险待遇有所区别,今天总结以下几点重要信息,方便大家查阅。
一、城乡居民医保适用对象:即哪些人可以购买
1、有广州市户籍未成年人、在校学生、灵活就业人员、非从业人员、老年居民
2、居住在广州未就业港澳台居民
3、居住在广州符合广东省人才优粤卡持卡人未就业配偶及子女。
4、持有广州市高层次人才证的人群的未就业配偶及子女
5、持有永久居留证的外籍人士
二、待遇类型:(共六种)
三、缴费标准:
在校学生:363元/人/年,其他参保人员:483元/人/年
四、医保待遇:
1、住院待遇:
【注意事项】
1 住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。
2 参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用,按医疗机构级别设置最高支付限额,不同级别医疗机构限额不一样:一级:500元,二级:1000元,三级:1500元。因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。
3 住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须由个人支付。
4 出院后因病情需要,符合入院标准的可再次入院治疗,与出院时间长短无关。
2、普通门诊待遇:
参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医,发生的属于广州市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费,由统筹基金按以下规定支付:
3、门诊特定病种待遇:
病种范围:
一类门诊特定病种共27种:如高血压、高血脂症、糖尿病、冠心病等;二类门诊特定病种共40种:如精神分裂症、慢性乙型肝炎、肺动脉高压等;
待遇标准:
1 一类门诊特定病种:由统筹基金支付的基本医疗费用应当符合广州市社会医疗保险一类门诊特定病种目录范围,且需要至指定定点医疗机构确诊并审核确认。
★参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
2二类门诊特定病种:
由统筹基金支付的基本医疗费用应当符合广州市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围,且需要至指定定点医疗机构确诊并审核确认(急诊留观除外)。
在二类门诊特定病种统筹基金支付的部分中设定了月度最高支付标准的,按自然季度管理,季度标准为月度标准的3倍,当季度有效,不滚存、不累计。举例:按标准肺动脉高压每月最高限额为6000元/月,一个季度三个月,那么当季度最高限额为18000元,超过部分不累计到下个季度、需要个人承担。
4、生育待遇
1产前门诊检查待遇标准:
参保人在符合生育政策规定的生育期内,可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目,参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类,统筹基金按50%标准支付,统筹基金支付限额为每人每孕次300元。
2住院待遇:
符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照广州市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及第一点的住院标准执行。
5、其它待遇:
1门诊接种狂犬疫苗待遇标准
门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。
2 指定单病种
参保人因患白内障,在具备条件的广州市社会医疗保险定点医疗机构行眼白内障摘除及人工晶体植入术所发生的门诊或住院医疗费。人工晶体纳入基金起付范围,最高限额标准为1800元/个。不设统筹基金起付标准,统筹基金按各险种人员住院医疗费的相应比例支付。
6、大病保险待遇
参保人无需另行缴费,还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇:
(一)参保人员住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中,属于个人自付医疗费用由大病保险资金按以下标准支付:
1、全年累计超过万元以上、万元及以下部分,由大病保险资金支付60%。
2、全年累计超过万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分,由大病保险资金支付75%。
3、属于享受广州市医疗救助待遇的参保人员,全年累计超过3500元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分,由大病保险资金支付80%。
(二)参保人住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用,全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分,由大病保险资金支付90%。
(三)大病保险年度最高支付限额为40万元;连续参保2年及以上的参保人,年度最高支付限额为45万元;对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人,不设年度最高支付限额。
举例说明:某A大爷今年患病在某三级医院住院花费了12万元,其中全自费项目为1万元,乙类先自付部分为1万元,则纳入医保共付段部分为:12万元-1万元-1万元万元(起付标准)=万元
根据医保政策:
城乡居民基本医疗保险可报销万元=万元*70%
个人自付医疗费用为30350元(万元*30%+起付标准万元=30350元),超过了广州市大病保险的起付标准万元,那么A大爷最终可以从大病保险待遇报销万元。
最后,A大爷此次看病个人承担的费用为万元
万元=12万万万。
五、相关名词解释:
一、城乡居民医保适用对象:即哪些人可以购买
1、有广州市户籍未成年人、在校学生、灵活就业人员、非从业人员、老年居民
2、居住在广州未就业港澳台居民
3、居住在广州符合广东省人才优粤卡持卡人未就业配偶及子女。
4、持有广州市高层次人才证的人群的未就业配偶及子女
5、持有永久居留证的外籍人士
二、待遇类型:(共六种)
三、缴费标准:
在校学生:363元/人/年,其他参保人员:483元/人/年
四、医保待遇:
1、住院待遇:
【注意事项】
1 住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。
2 参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用,按医疗机构级别设置最高支付限额,不同级别医疗机构限额不一样:一级:500元,二级:1000元,三级:1500元。因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。
3 住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须由个人支付。
4 出院后因病情需要,符合入院标准的可再次入院治疗,与出院时间长短无关。
2、普通门诊待遇:
参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医,发生的属于广州市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费,由统筹基金按以下规定支付:
3、门诊特定病种待遇:
病种范围:
一类门诊特定病种共27种:如高血压、高血脂症、糖尿病、冠心病等;二类门诊特定病种共40种:如精神分裂症、慢性乙型肝炎、肺动脉高压等;
待遇标准:
1 一类门诊特定病种:由统筹基金支付的基本医疗费用应当符合广州市社会医疗保险一类门诊特定病种目录范围,且需要至指定定点医疗机构确诊并审核确认。
★参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
2二类门诊特定病种:
由统筹基金支付的基本医疗费用应当符合广州市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围,且需要至指定定点医疗机构确诊并审核确认(急诊留观除外)。
在二类门诊特定病种统筹基金支付的部分中设定了月度最高支付标准的,按自然季度管理,季度标准为月度标准的3倍,当季度有效,不滚存、不累计。举例:按标准肺动脉高压每月最高限额为6000元/月,一个季度三个月,那么当季度最高限额为18000元,超过部分不累计到下个季度、需要个人承担。
4、生育待遇
1产前门诊检查待遇标准:
参保人在符合生育政策规定的生育期内,可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目,参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类,统筹基金按50%标准支付,统筹基金支付限额为每人每孕次300元。
2住院待遇:
符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照广州市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及第一点的住院标准执行。
5、其它待遇:
1门诊接种狂犬疫苗待遇标准
门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。
2 指定单病种
参保人因患白内障,在具备条件的广州市社会医疗保险定点医疗机构行眼白内障摘除及人工晶体植入术所发生的门诊或住院医疗费。人工晶体纳入基金起付范围,最高限额标准为1800元/个。不设统筹基金起付标准,统筹基金按各险种人员住院医疗费的相应比例支付。
6、大病保险待遇
参保人无需另行缴费,还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇:
(一)参保人员住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中,属于个人自付医疗费用由大病保险资金按以下标准支付:
1、全年累计超过万元以上、万元及以下部分,由大病保险资金支付60%。
2、全年累计超过万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分,由大病保险资金支付75%。
3、属于享受广州市医疗救助待遇的参保人员,全年累计超过3500元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分,由大病保险资金支付80%。
(二)参保人住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用,全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分,由大病保险资金支付90%。
(三)大病保险年度最高支付限额为40万元;连续参保2年及以上的参保人,年度最高支付限额为45万元;对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人,不设年度最高支付限额。
举例说明:某A大爷今年患病在某三级医院住院花费了12万元,其中全自费项目为1万元,乙类先自付部分为1万元,则纳入医保共付段部分为:12万元-1万元-1万元万元(起付标准)=万元
根据医保政策:
城乡居民基本医疗保险可报销万元=万元*70%
个人自付医疗费用为30350元(万元*30%+起付标准万元=30350元),超过了广州市大病保险的起付标准万元,那么A大爷最终可以从大病保险待遇报销万元。
最后,A大爷此次看病个人承担的费用为万元
万元=12万万万。
五、相关名词解释:
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